| Nama Tertanggung |
|
| Alamat / Lokasi Resiko |
|
| Kota / Kode Pos |
/
|
| Telepon |
[R]
* [K]
[Hp]
|
| Jangka Waktu : 1 tahun mulai tanggal : |
|
| |
|
| Obyek dan Harga Pertanggungan |
|
| 1. Bangunan |
Rp.
*) |
| 2. Perlengkapan/perabot rumah tangga |
Rp.
|
| 3.
|
Rp.
|
| 4.
|
Rp.
|
*) Harga Pertanggungan termasuk pondasi jika diperluas dengan jaminan gempa bumi |
| |
|
| Konstruksi Bangunan |
|
| Tinggi Bangunan :
tingkat/lantai |
Tahun Pembangunan :
|
| Penggunaan Bangunan :
Rumah Tinggal
Rumah Tinggal dan
|
| Total Luas Bangunan (termasuk luas lantai atas, jika ada) :
meter persegi |
| |
| Bangunan / resiko sekitar |
|
| |
| Kerugian yang pernah dialami : |
|
Kebakaran, tahun
Banjir, tahun
|
| |
| Jenis Pertanggungan yang diminta |
|
Kebakaran, petir, ledakan, kejatuhan pesawat (Flexa) |
|
Huru-hara, kerusuhan, penjarahan selama huru-hara atau kerusuhan (4.1A+CC) |
|
Banjir, angin topan, badai (4.3) |
|
Gempa bumi, letusan gunung berapi, tsunami |
|
Manfaat tambahan (kebongkaran, tanggung jawab hukum pihak ketiga, kecelakaan diri, santunan rumah sakit, biaya pembersihan puing-puing, biaya tempat tinggal sementara, biaya regu pemadam kebakaran |
| |
| Kami / saya menyatakan bahwa informasi di atas adalah benar dan digunakan sebagai dasar serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.
Pertanggungan ini berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari Penanggung atau setelah Polis diterbitkan.
|
| |
|
|
| |
