Nama
Pemohon (Tidak perlu diisi
apabila Nama Pemohon dan Nama Tertanggung adalah orang yang
sama)
Telepon
/ HP Pemohon
Nama
Tertanggung
Alamat
Tertanggung
Telepon
Tertanggung [R]
[K] [Hp]
Kota
/ Kodepos
E-Mail
Warganegara
Tempat
/ Tanggal Lahir
---
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-------------
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Umur
pada ulang tahun mendatang
Jenis
Kelamin
Pria
Wanita
Status
Menikah
Single
Cerai
Profesi
/ Pekerjaan
Plan
yang dipilih
RI-50
RI-75
RI-100
RI-150
RI-200
RI-300
RI-400
RI-500
Asuransi
mulai berlaku dari
---
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-----------
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
---
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-----------
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
::
Pertanyaan Riwayat Kesehatan ::
1.
A pakah
Anda atau salah seorang yang hendak diasuransikan terlibat
dalam aktifitas atau olah raga yang berbahaya ? (misal :
balap, bungy jumping, bela diri, dan lain-lain) Sebutkan
2.
Apakah Anda merencanakan tinggal di negara lain selain Indonesia?
3.
Nama Dokter Keluarga yang biasa digunakan?
4.
Nama dan alamat Dokter lain yang telah dikunjungi dalam 2
tahun terakhir.
5.
Apakah Anda atau salah satu peserta pernah dianjurkan untuk
menemui Dokter Ahli dan mendapat perawatan dalam 5 tahun terakhir
ini? Jika Ya berikan penjelasannya.
6.
Pernahkah Anda atau salah satu peserta menderita penyakit
cacar, penyakit kronis seperti darah tinggi, gagal ginjal,
diabetes, penyakit jantung, kanker, TBC, atau sakit punggung
yang sering kambuh?
Cara
Pembayaran :
Dengan
ini Saya/Kami menyatakan bahwa pernyataan dan data yang
diberikan pada form ini adalah benar dan Saya/Kami tidak
memberikan data yang salah atau menyembunyikan informasi
penting lainnya. Saya/Kami setuju bahwa proposal form ini,
bersama dengan data atau informasi lain yang Saya/Kami berikan
akan menjadi dasar Kontrak Asuransi yang akan atau dapat
dibuat.
DISCLAIMER
Formulir
ini bukan merupakan kontrak asuransi dan kontrak asuransi
baru dimulai bila formulir telah diterima dan disetujui
oleh PT Asuransi Raksa Pratikara.
