logo_raksa  
 
 
   
 
   
 
 
     

FORM KLAIM KENDARAAN BERMOTOR

 
1. TERTANGGUNG
Nama Lengkap *
Alamat Lengkap *
Telepon [R] * [K]  [Hp] 
Fax [R] [K] 
Email
No. Polis Asuransi * (ex : 01-M-000012-000-07-2002)
Periode Polis Asuransi * s/d
 
2. KENDARAAN YANG DIPERTANGGUNGKAN
Merk. Jenis * Tahun *
No. Polisi * Warna
No. Rangka    
 
3. PENGEMUDI KENDARAAN KETIKA KECELAKAAN
Nama Lengkap :
Umur : Tahun /Pekerjaan :
Hubungan Dengan Tertanggung :
Jenis/Golongan SIM  : / Berlaku Sampai Dengan Tanggal  :
 
4. KETERANGAN-KETERANGAN KECELAKAAN/KEHILANGAN
Tanggal : Jam
Tempat :
 
5. TERANGKAN SELENGKAPNYA BAGAIMANA KECELAKAAN TERJADI
 
6. APAKAH KECELAKAAN MELIBATKAN PIHAK LAIN
 BILA TIDAK LANGSUNG KE NO. 7  
A. Sebutkan Nama dan Alamat Pihak Lain Tersebut
   Nama Alamat
 
B. Sebutkan Jenis dan No.Polisi Kendaraan Yang  Terlibat
  Jenis Kendaraan No. Polisi Kendaraan
 
C. Berikan Keterangan Kerusakan atau Kerugian  Pihak Lain (Bila Ada)
 
 
D. Menurut Pendapat Saudara Apakah Kecelakaan Disebabkan Oleh :
- Kesalahan Saudara / Pengemudi Saudara
- Kesalahan Pihak Lain Tersebut Di Atas 
 
7. BERIKANLAH NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI YANG ADA
 NAMA  ALAMAT
   
   
   
 
8. BERIKAN KETERANGAN BAGIAN KENDARAAN SAUDARA YANG MENDERITA KERUSAKAN/HILANG
1. 4.
2. 5.
3. 6.
 
 
9. SAYA MENYATAKAN BAHWA KETERANGAN-KETERANGAN YANG DIURAIKAN DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAYA JUGA BERSEDIA UNTUK MEMBERIKAN SEGENAP BANTUAN KEPADA PERUSAHAAN ASURANSI SEHUBUNGAN DENGAN PERSOALAN INI. APABILA ADA KETERANGAN YANG TIDAK BENAR, SAYA BERSEDIA MENANGGUNG KONSEKUENSI SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU.
 

Formulir ini merupakan data elektronik yang tidak memerlukan tanda tangan dan keabsahannya diakui seperti formulir tercetak

 
DATA YANG PERLU DIPERSIAPKAN :   Tanggal :
  • Foto Copy SIM + STNK
  • Foto Copy Polis Asuransi
  • Surat Keterangan Polisi (bila diperlukan)
  • Gambar / Rancangan Kecelakaan
  Tanda Tangan dari Tertanggung / Pelapor :
    ( )
 


kode_verifikasi



 *Harap diisi