| Nama Lengkap * |
|
| Alamat Lengkap * |
|
| Telepon |
[R] *
[K]
[Hp]
|
| Fax |
[R]
[K]
|
| Email |
|
| No. Polis Asuransi * |
(ex : 01-M-000012-000-07-2002) |
| Periode Polis Asuransi * |
s/d
|
| |
| 2. KENDARAAN YANG DIPERTANGGUNGKAN |
| Merk. Jenis * |
|
Tahun * |
|
| No. Polisi * |
|
Warna |
|
| No. Rangka |
|
|
|
| |
| 3. PENGEMUDI KENDARAAN KETIKA KECELAKAAN |
| Nama Lengkap :
|
| Umur :
Tahun /Pekerjaan :
|
| Hubungan Dengan Tertanggung :
|
| Jenis/Golongan SIM :
/ Berlaku Sampai Dengan Tanggal :
|
| |
| 4. KETERANGAN-KETERANGAN KECELAKAAN/KEHILANGAN |
| Tanggal :
Jam
|
| Tempat :
|
| |
| 5. TERANGKAN SELENGKAPNYA BAGAIMANA KECELAKAAN TERJADI |
|
|
| |
| 6. APAKAH KECELAKAAN MELIBATKAN PIHAK LAIN |
|
| BILA TIDAK LANGSUNG KE NO. 7 |
|
| A. Sebutkan Nama dan Alamat Pihak Lain Tersebut |
|
| |
| B. Sebutkan Jenis dan No.Polisi Kendaraan Yang Terlibat |
|
| |
| C. Berikan Keterangan Kerusakan atau Kerugian Pihak Lain (Bila Ada) |
|
|
| |
| D. Menurut Pendapat Saudara Apakah Kecelakaan Disebabkan Oleh : |
| - Kesalahan Saudara / Pengemudi Saudara |
|
| - Kesalahan Pihak Lain Tersebut Di Atas |
|
|
| |
| 7. BERIKANLAH NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI YANG ADA |
|
| |
| 8. BERIKAN KETERANGAN BAGIAN KENDARAAN SAUDARA YANG MENDERITA KERUSAKAN/HILANG |
|
| |
| |
| 9. SAYA MENYATAKAN BAHWA KETERANGAN-KETERANGAN YANG DIURAIKAN DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAYA JUGA BERSEDIA UNTUK MEMBERIKAN SEGENAP BANTUAN KEPADA PERUSAHAAN ASURANSI SEHUBUNGAN DENGAN PERSOALAN INI. APABILA ADA KETERANGAN YANG TIDAK BENAR, SAYA BERSEDIA MENANGGUNG KONSEKUENSI SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU. |
| |
Formulir ini merupakan data elektronik yang tidak memerlukan tanda tangan dan keabsahannya diakui seperti formulir tercetak |
| |
|
| |
| *Harap diisi |
|
|
