Form Klaim Kendaraan Bermotor

FORM KLAIM KENDARAAN BERMOTOR

1. TERTANGGUNG

Nama Lengkap

Alamat Lengkap

Telepon

[R] [K] [Hp]

Fax

[R] [K]

No. Polis Asuransi

(ex : 01-M-000012-000-07-2002)

Periode Polis Asuransi

s/d

2. KENDARAAN YANG DIPERTANGGUNGKAN

Merk.Jenis

Tahun

No. Polisi

Warna

No. Rangka

3. PENGEMUDI KENDARAAN KETIKA KECELAKAAN

Nama Lengkap :

Umur : Tahun / Pekerjaan :

Hubungan Dengan Tertanggung :

Jenis/Golongan SIM : / Berlaku Sampai Dengan Tanggal :

4. KETERANGAN-KETERANGAN KECELAKAAN/KEHILANGAN

Tanggal : Jam

Tempat :

5. TERANGKAN SELENGKAPNYA BAGAIMANA KECELAKAAN TERJADI

6. APAKAH KECELAKAAN MELIBATKAN PIHAK LAIN

BILA TIDAK LANGSUNG KE NO. (7)

A. Sebutkan Nama dan Alamat Pihak Lain Tersebut

Nama	Alamat

B. Sebutkan Jenis dan No.Polisi Kendaraan Yang Terlibat

Jenis Kendaraan	No. Polisi Kendaraan

C. Berikan Keterangan Kerusakan atau Kerugian Pihak Lain ( Bila Ada )

D. Menurut Pendapat Saudara Apakah Kecelakaan Disebabkan Oleh :

- Kesalahan Saudara / Pengemudi Saudara
- Kesalahan Pihak Lain Tersebut Di Atas

7. BERIKANLAH NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI YANG ADA

NAMA	ALAMAT

8. BERIKAN KETERANGAN BAGIAN KENDARAAN SAUDARA YANG MENDERITA KERUSAKAN / HILANG

1.	4.
2.	5.
3.	6.

9. SAYA MENYATAKAN BAHWA KETERANGAN-KETERANGAN YANG DIURAIKAN DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAYA JUGA BERSEDIA UNTUK MEMBERIKAN SEGENAP BANTUAN KEPADA PERUSAHAAN ASURANSI SEHUBUNGAN DENGAN PERSOALAN INI.

Formulir ini merupakan data elektronik yang tidak memerlukan tanda tangan dan keabsahannya diakui seperti formulir tercetak

DATA YANG PERLU DIPERSIAPKAN :		Tanggal :
Foto Copy SIM + STNK Foto Copy Polis Asuransi Surat Keterangan Polisi (bila diperlukan) Gambar / Rancangan Kecelakaan		Tanda Tangan dari Tertanggung / Pelapor :
		( )